請求書一覧

一部を除いて、請求書には全て所属所長の証明が必要ですので、直接共済組合へ送付せず、必ず勤務先の共済組合事務担当の方へ提出してください。

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資格関係

  書類名 書類 記入例
1-1 組合員申告書(就職)   PDF
1-2 組合員申告書(退職)   PDF
1-3 組合員申告書(退職後任継取得)   PDF
1-4 組合員申告書(任継喪失)   PDF
1-5 組合員申告書(氏名の変更)   PDF
1-6 組合員申告書(訂正申告(氏名及び生年月日))   PDF
1-7 組合員申告書(住所の変更)   PDF
2-1 被扶養者申告書(認定1)   PDF
2-2 被扶養者申告書(認定2)   PDF
2-3 被扶養者申告書(取消)   PDF
2-4 被扶養者申告書(訂正申告及び公費申告)   PDF
2-5 被扶養者申告書(氏名の変更及び被扶養者配偶者住所変更)   PDF
3-1 継続長期組合員等申告書(在職派遣職員の資格取得) PDF PDF
3-2 継続長期組合員等申告書(在職派遣職員の資格喪失)   PDF
3-3 継続長期組合員等申告書(継続長期組合員資格取得)   PDF
3-4 継続長期組合員等申告書(継続長期組合員資格喪失)   PDF
3-5 継続長期組合員等申告書(他の公庫等へ転出)   PDF
4 年金加入期間等報告書 PDF PDF
5 年金受給権者再就職届書(組合員用) PDF PDF
6 任意継続掛金・介護掛金還付請求書 PDF PDF
7 資格喪失証明願 PDF PDF
8 産前産後休業掛金免除(変更)申出書 PDF  
8-1 産前産後休業掛金免除(変更)申請書
出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合
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8-2 産前産後休業掛金免除(変更)申請書
実際の出産日が出産予定日より早くなった場合
産後休業の末日が変更
  PDF
8-3 産前産後休業掛金免除(変更)申請書
実際の出産日が出産予定日より早くなった場合
産前休業の初日及び産後休業の末日が変更
  PDF
8-4 産前産後休業掛金免除(変更)申請書
実際の出産日が出産予定日より遅くなった場合
  PDF
8-5 産前産後休業掛金免除(変更)申請書
出産後に初めて掛金免除申出書を提出する場合
  PDF
9 育児休業掛金免除申出書 PDF PDF
10 標準報酬育児休業等終了時改定申出書 PDF PDF
11 介護保険第2号被保険者資格の適用・適用除外に関する届け出書 PDF PDF
12 組合員証等再交付申請書   PDF
13 扶養事実証明(確認)書 PDF PDF
14 扶養事実申立書 PDF PDF
15 仕送り状況申立書 PDF PDF
16 雇用保険受給手続に係る申立書   PDF
17 年金請求手続に係る申立書   PDF
18 遺族年金請求手続に係る申立書   PDF
19 福祉医療費受給者証未交付に係る申立書 PDF PDF
20 国民年金第3号被保険者に係る届出書(一式) PDF PDF
21 雇用証明書 PDF PDF
22 個人番号申告票 PDF PDF

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短期給付関係

  書類名 書類 記入例
1-1 療養費・家族療養費請求書(組合員) PDF PDF
1-2 療養費・家族療養費請求書(家族)   PDF
2-1 出産費・家族出産費(・附加金)請求書(組合員) PDF PDF
2-2 出産費・家族出産費(・附加金)請求書(家族)   PDF
2-3 出産費・家族出産費(・附加金)請求書〈直接支払用〉(組合員) PDF PDF
2-4 出産費・家族出産費(・附加金)請求書〈直接支払用〉(家族)   PDF
3-1 埋葬料・家族埋葬料(・附加金)請求書(組合員) PDF PDF
3-2 埋葬料・家族埋葬料(・附加金)請求書(家族)   PDF
4 傷病手当金請求書 PDF PDF
5 出産手当金請求書 PDF PDF
6 休業手当金請求書 PDF PDF
7 介護休業手当金請求書 PDF PDF
8-1 育児休業手当金請求書(休業中支給) PDF PDF
8-2 育児休業手当金請求書(変更)   PDF
8-3 育児休業手当金請求書(休業中支給)
パパママ育休プラスに該当の場合
  PDF
9 育児休業手当金請求書(総務省令該当に伴う延長分)請求書 PDF PDF
10 療養費等支給証明願 PDF PDF
11 海外レセプト(一式) PDF PDF
12 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF
13-1 弔慰金・家族弔慰金請求書(組合員) PDF PDF
13-2 弔慰金・家族弔慰金請求書(家族)   PDF
14-1 災害見舞金請求書 PDF PDF
14-2 家財罹災状況報告書
15-1 損害賠償申告書(一式)
事前に共済組合まで連絡してください。
PDF PDF
15-2 損害賠償申告書(交通事故以外)(一式) 書類 書類
16 限度額適用認定申請書 PDF PDF
17 支払未済給付が発生した場合の連絡先等申出書兼支払未済給付請求書 PDF PDF

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長期給付関係

  書類名 書類 記入例
1 年金加入期間確認請求書 PDF PDF
2 年金待機者等異動報告書 PDF PDF
3 その他の様式は連合会のホームページからダウンロードしてください。

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貸付関係

  書類名 書類 記入例
1 普通貸付申込書   PDF
2 特別貸付申込書   PDF
3 借用証書(普通・医療・入学・修学・結婚・葬祭)   PDF
4 住宅・災害貸付申込書   PDF
5 (住宅・災害併用)在宅介護対応住宅貸付申込書   PDF
6 在宅介護対応住宅貸付申込書   PDF
7 借用証書(住宅・災害・在宅介護対応住宅)   PDF
8 在宅介護対応住宅貸付構造申立書   PDF
9 高額医療貸付申込書   PDF
10 借用証書(高額医療)   PDF
11 出産貸付申込書   PDF
12 借用証書(出産)   PDF
13 借入状況等申告書   PDF
14 工事完了兼確認届出書   PDF
15 団体信用生命保険事業加入申込書兼告知書兼口座振替申込書   PDF
16 団体事業専用 自動払込利用申込書   PDF
17 事故連絡票   PDF
18 貸付金残高証明依頼書   PDF
19 貸付金完済証明依頼書   PDF
請求書等には、具体的な内容を記載する必要があることや添付書類が多く必要であるため、必ず勤務先の共済組合事務担当の方の指示に従い用紙をもらい受けてください。

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貯金関係

  書類名 書類 記入例
1 組合員貯金新規加入申込書兼印鑑届書   PDF
2 組合員貯金印鑑変更届書   PDF
3 組合員貯金払戻請求書   PDF
4 貯金残高証明依頼書   PDF
5 非課税貯蓄新規申告書   PDF
6 非課税貯蓄廃止申告書   PDF
7 非課税貯蓄に関する異動申告書   PDF
8 非課税貯蓄限度額変更申告書   PDF
9 非課税貯蓄者死亡通知書・届出書   PDF

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保健関係

  書類名 書類 記入例
1 宿泊施設利用助成券   PDF
2 指定海の家利用助成券   PDF
3 指定山の家利用助成券   PDF
4 特定健康診査受診券再交付申請書 PDF PDF
5 特定保健指導利用券再交付申請書 PDF PDF

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