病気やケガをしたとき

組合員または被扶養者が病気になったり、ケガをしたときは、医療機関の窓口へ組合員証等を提示することによって、診療を受けることができます。この場合、かかった医療費の一部(1~3割)を支払えば、残りは共済組合が負担します。また、紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の大病院などを受診する場合、原則として初診時または再診時に3割~1割の自己負担に加え、定額負担が必要になります。定額負担の最低金額は、初診時に5,000円(歯科は3,000円)、再診時に2,500円(歯科は1,500円)となります。ただし、緊急その他やむを得ない事情などがある場合には、定額負担を必要としないこともあります。なお、交通事故など第三者によるケガの場合に、組合員証等を使用して医療機関で受診するときは、速やかに共済組合に連絡し、必要書類を提出してください。

短期給付に係る特殊な手続き

組合員証を使用せず治療を受けたとき

制度のしくみ:療養費、家族療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 療養費・家族療養費請求書 PDF PDF
添付書類 診療報酬明細書(レセプト)および領収書

治療用装具を購入したとき

制度のしくみ:療養費、家族療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 療養費・家族療養費請求書 PDF PDF
添付書類 医師の意見書及び装着証明書(原本)
領収書及び明細書(原本)

小児弱視等の治療用眼鏡等を作成したとき(9歳未満)

制度のしくみ:療養費、家族療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 療養費・家族療養費請求書 PDF
添付書類 治療用眼鏡等を作成し、又は購入した際の領収書又は費用の額を証明する書類(原本)
療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
患者の検査結果(原本)

海外で受診したとき

制度のしくみ:療養費、家族療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 療養費・家族療養費請求書 PDF
添付書類 医師の診療内容明細書(原本) PDF PDF
治療費の領収明細書(原本)
医療機関の領収書(原本)
海外療養費支給申請に伴う調査に関わる同意書
受診者のパスポートの写し(本人確認ができるページ及び渡航期間が確認できるページ)

居住地以外の都道府県の保険医療機関等に受診したことにより、福祉医療証が使用できず保険医療機関等で支払った額が自己負担限度額を超えるとき

制度のしくみ:高額療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 療養費・家族療養費請求書 PDF
添付書類 領収書(原本)

70歳以上の福祉医療該当者で、医療費助成が償還払いとなっている方のうち、医科と調剤の一部負担金額を合算した額が自己負担限度額を超えるとき

制度のしくみ:高額療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 療養費・家族療養費請求書 PDF
添付書類 領収書(原本)

療養上、やむを得ず病院等へ移送されたとき

制度のしくみ:移送費、家族移送費

書類名 書類 記入例
提出書類 療養費・家族療養費請求書 PDF
添付書類 移送承認申請書
領収書(原本)
移送経路図

入院するとき

制度のしくみ:高額療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 限度額適用認定申請書 PDF PDF

人工透析や血友病など特定の疾病を治療するとき

制度のしくみ:高額療養費

書類名 書類 記入例
提出書類 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF

第三者行為によりケガをしたとき

制度のしくみ:交通事故などにあったときの注意

書類名 書類 記入例
提出書類 損害賠償申告書一式
損害賠償申告書(交通事故以外)(一式) 書類 書類
添付書類 ケガの原因が交通事故の場合には交通事故証明書(人身扱いのもの等)

病気やケガで休んだとき

高度障害の状態になったとき

制度のしくみ:団体信用生命保険

書類名 書類 記入例
提出書類 障害診断書(指定用紙)    
提出書類については、所属所担当課までご連絡ください。

病気、傷害または所定の精神障害により就業障害になったとき

制度のしくみ:債務返済支援保険

書類名 書類 記入例
提出書類 事故連絡票    
提出書類については、所属所担当課までご連絡ください。

保険適用外の治療、療養をするために必要な資金を借りるとき

制度のしくみ:特別貸付(医療貸付)

書類名 書類 記入例
提出書類 特別貸付申込書
借用証書(普通・医療・入学・修学・結婚・葬祭)
印鑑登録証明書(注1)  
貸付確認事項申告書  
借入状況等申告書(注4)
他の金融機関からの借入状況および弁済状況を確認できる書類(注5)  
団体信用生命保険事業加入申込書兼告知書兼口座振替申込書(加入される方のみ)
医師の診断書  
領収書  
見積書および治療計画書(歯科等)  

高額医療費に該当する医療を受けるための資金を借りるとき

制度のしくみ:高額医療貸付

書類名 書類 記入例
提出書類 高額医療貸付申込書
借用証書(高額医療)
印鑑登録証明書(注1)  
貸付確認事項申告書  
保険医療機関等の発行する請求書(写)または領収書(写)
(保険診療点数または金額の確認できるもの)
 
(注1) 貸付送金日前3ヵ月以内に作成されたものとします。
(注2) 業者が作成したもので、貸付申込日前3ヵ月以内に作成されたものとします。
(注3) 見積書または契約書が業者の理由により提出できない場合は、申込書の「貸付金使用目的及び申込理由」欄に、提出できない理由を必ず記入していただき、見積書等に代わるものとして、パンフレット・カタログ等を提出してください。また、後日、領収書の提出を求めることがあります。
(注4) 過去に共済組合で貸付の申込みをされた方で、当時、他の金融機関等からの借入があり、その借入について借入状況等申告書に記載がない場合は、完済したことが確認できる書類(完済証明書等)を提出してください。
(注5) 他の金融機関等からの借入がある場合は、融資決定通知書(写)、償還表(写)等毎月の償還額がわかるものを提出してください。
(注6) 共済組合受付日前3ヵ月以内に作成されたものとします。
上記提出書類のほかに必要と認める書類の提出を求める場合があります。

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