給付金を請求するとき

短期給付については、共済組合から直接医療機関などに費用を支払うことになっている「療養の給付」(家族の場合は「家族療養費」)、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」(家族の場合は「家族訪問看護療養費」)や「高額療養費」を除いては、組合員が共済組合に対して給付金の支給を請求しなければなりません。

この給付金の請求をするときは、所定の請求書に所属所長などの所要の証明を受け、これに必要な書類を添えて共済組合に提出してください。

なお、短期給付は、その給付事由が生じた日から2年間請求をしないと、時効によって給付金は支給されなくなりますのでご注意ください。

診療費支払い方式

短期給付(現金給付)の請求書と添付書類

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    書類



療養費・家族療養費 療養費・家族療養費請求書
やむを得ない事情のため組合員証等を使用できなかったとき
診療報酬明細書(原本)
調剤報酬明細書(原本)
領収書(原本)

はり・きゅう師などの施術を受けたとき
医師の証明書又は同意書(原本)
療養費支給申請書(原本)
各月の施術内容が分かる領収書(原本)

治療用装具を購入したとき
医師の意見書及び装着証明書(原本)
領収書及び明細書(原本)

小児弱視等の治療用眼鏡等を作成したとき(9歳未満)
治療用眼鏡等を作成し、又は購入した際の領収書又は費用の額を証明する書類(原本)
療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
患者の検査結果(原本)

輸血の血液代を払ったとき
医師の証明書(原本)
領収書(原本)
輸血証明書(原本)

海外で受診したとき
医師の診療内容明細書(原本)
治療費の領収明細書(原本)
医療機関の領収書(原本)
海外療養費支給申請に伴う調査に関わる同意書
受診者のパスポートの写し(本人確認ができるページ及び渡航期間が確認できるページ)
高額療養費 療養費・家族療養費請求書
居住地以外の都道府県の保険医療機関等に受診したことにより、福祉医療証が使用できず保険医療機関等で支払った額が自己負担限度額を超えるとき

領収書(原本)

70歳以上の福祉医療該当者で、医療費助成が償還払いとなっている方のうち、医科と調剤の一部負担金額を合算した額が自己負担限度額を超えるとき

領収書(原本)
移送費・家族移送費 療養費・家族療養費請求書
移送承認申請書
領収書(原本)
移送経路図
出産費・家族出産費
(直接支払制度利用しない場合)
出産費・家族出産費(・附加金)請求書
出産育児一時金等領収・明細書の写し
直接支払制度を利用しない旨の合意文書の写し
医師又は助産師が発行した出生証明書等出産の事実を証明する書類、戸籍謄本又は母子健康手帳の「出産の状態」及び「出生届出済証明」のページの写し
出産費・家族出産費
(直接支払制度利用する場合)
出産費・家族出産費(・附加金)請求書〈直接支払用〉
出産育児一時金等領収・明細書の写し
(注)当該書類に「出産年月日」及び「出生児数」の記載がない場合は、母子健康手帳の「出産の状態」 及び「出生届出済証明」のページの写しをあわせて提出してください。
埋葬料・家族埋葬料 埋葬料・家族埋葬料(・附加金)請求書
市区町村長の埋火葬許可証又は埋火葬済書の写し
(注)被扶養者以外の方が埋葬を行ったときは、埋葬に要した費用の証拠書類(領収書及び明細書等の写し)をあわせて提出してください。

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