請求書一覧

一部を除いて、請求書には全て所属所長の証明が必要ですので、直接共済組合へ送付せず、必ず勤務先の共済組合事務担当の方へ提出してください。

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資格関係	短期給付関係	長期給付関係	貸付関係
貯金関係	保健関係

資格関係

	書類名	書類	記入例
1-1	組合員申告書（就職　一般組合員）
1-2	組合員申告書（就職　短期組合員）
1-3	組合員申告書（退職）
1-4	組合員申告書（退職後任継取得）
1-5	組合員申告書（種別変更　短期から一般）
1-6	組合員申告書（種別変更　一般から短期）
1-7	組合員申告書（氏名変更）
1-8	組合員申告書（訂正申告）
1-9	組合員申告書（住所の変更）
1-10	組合員申告書（任継喪失） ※ 様式は共済組合から送付しますので、ご連絡ください。
2-1	被扶養者申告書（認定1）
2-2	被扶養者申告書（認定2）
2-3	被扶養者申告書（取消）
2-4	被扶養者申告書（訂正申告及び公費申告）
2-5	被扶養者申告書（氏名の変更及び被扶養者住所変更）
3-1	継続長期組合員等申告書（在職派遣職員の資格取得）
3-2	継続長期組合員等申告書（在職派遣職員の資格喪失）
3-3	継続長期組合員等申告書（継続長期組合員資格取得）
3-4	継続長期組合員等申告書（継続長期組合員資格喪失）
3-5	継続長期組合員等申告書（他の公庫等へ転出）
4	年金加入期間等報告書
5	年金受給権者再就職届書（組合員用）
6	任意継続掛金・介護掛金還付請求書
7	資格喪失証明願
8	産前産後休業掛金免除（変更）申出書
8-1	産前産後休業掛金免除（変更）申出書 ※ 出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合
8-2	産前産後休業掛金免除（変更）申出書 ※ 実際の出産日が出産予定日より早くなった場合 産前休業の初日及び産後休業の末日が変更
8-3	産前産後休業掛金免除（変更）申出書 ※ 実際の出産日が出産予定日より遅くなった場合
8-4	産前産後休業掛金免除（変更）申出書 ※ 出産後に初めて掛金免除申出書を提出する場合
9	育児休業等掛金免除申出書
10	標準報酬産前産後休業・育児休業等終了時改定申出書
11	介護保険第2号被保険者資格の適用・適用除外に関する届出書
12	資格確認書等再交付申請書
13	扶養事実証明（確認）書
14	扶養事実申立書
15	仕送り状況申立書
16	雇用保険受給手続に係る申立書
17	年金請求手続に係る申立書
18	遺族年金請求手続に係る申立書
19	福祉医療費受給者証未交付に係る申立書
20	国民年金第3号被保険者に係る届出書（一式）
21	雇用証明書
22	被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
23	個人番号申告票
24	個人番号申告票（番号変更用）
25	資格確認書等への性別及び通称名の記載に関する申出書
26	特定疾病療養受療証交付申請書
27	限度額適用認定申請書
28	限度額適用・標準負担額減額認定申請書
29	同意書 ※ 地方税関係情報の取得に係る同意
30	資格確認書発行申請書
31	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

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短期給付関係

	書類名	書類	記入例
1-1	療養費・家族療養費請求書（組合員）
1-2	療養費・家族療養費請求書（家族）
2-1	出産費・家族出産費（・附加金）請求書（組合員）
2-2	出産費・家族出産費（・附加金）請求書（家族）
2-3	出産費・家族出産費（・附加金）請求書〈直接支払用〉（組合員）
2-4	出産費・家族出産費（・附加金）請求書〈直接支払用〉（家族）
3-1	埋葬料・家族埋葬料（・附加金）請求書（組合員）
3-2	埋葬料・家族埋葬料（・附加金）請求書（家族）
4	傷病手当金請求書
5	出産手当金請求書
6	休業手当金請求書
7	介護休業手当金請求書
8-1	育児休業手当金請求書（休業中支給）
8-2	育児休業手当金請求書（変更）
8-3	育児休業手当金請求書（休業中支給） ※ パパママ育休プラスに該当の場合
9	育児休業手当金請求書（総務省令該当に伴う延長分）請求書
10	療養費等支給証明願
11	傷病手当金支給状況証明願
12	育児休業手当金支給状況証明願
13	海外レセプト（一式）
14-1	弔慰金・家族弔慰金請求書（組合員）
14-2	弔慰金・家族弔慰金請求書（家族）
15-1	災害見舞金請求書
15-2	家財罹災状況申告書
16	損害賠償申告書（一式）
17	支払未済給付が発生した場合の連絡先等申出書兼支払未済給付請求書
18	生計同一関係申出書（未済給付用） ※ 未支給年金の請求と重複な場合は、年金用のみ提出してください。
19	看護・移送承認申請書
20	高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書
21	高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
22	公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書

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長期給付関係

	書類名	書類	記入例
1	養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
2	年金待機者等異動報告書
3	その他の様式は連合会のホームページからダウンロードしてください。 全国市町村職員共済組合連合会のホームページへ

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貸付関係

	書類名	書類	記入例
1	普通貸付申込書
2	特別貸付申込書
3	借用証書（普通・医療・入学・修学・結婚・葬祭）
4	住宅・災害貸付申込書
5	（住宅・災害併用）在宅介護対応住宅貸付申込書
6	在宅介護対応住宅貸付申込書
7	借用証書（住宅・災害・在宅介護対応住宅）
8	在宅介護対応住宅貸付構造申立書
9	高額医療貸付申込書
10	借用証書（高額医療）
11	出産貸付申込書
12	借用証書（出産）
13	借入状況等申告書
14	工事完了兼確認届出書
15	団体信用生命保険事業加入申込書兼告知書兼口座振替申込書
16	団体事業専用　自動払込利用申込書
17	事故連絡票
18	貸付金残高証明依頼書
19	貸付金完済証明依頼書

※	請求書等には、具体的な内容を記載する必要があることや添付書類が多く必要であるため、必ず勤務先の共済組合事務担当の方の指示に従い用紙をもらい受けてください。

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貯金関係

	書類名	書類	記入例
1	組合員貯金新規加入申込書兼印鑑届書
2	組合員貯金印鑑変更届書
3	組合員貯金払戻請求書
4	貯金残高証明依頼書
5	非課税貯蓄新規申告書
6	非課税貯蓄廃止申告書
7	非課税貯蓄に関する異動申告書
8	非課税貯蓄限度額変更申告書
9	非課税貯蓄者死亡通知書・届出書

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保健関係

	書類名	書類	記入例
1	宿泊施設利用助成券
2	指定海の家利用助成券
3	指定山の家利用助成券
4	特定健康診査受診券再交付申請書
5	特定保健指導利用券再交付申請書
6	特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
7	禁煙外来助成金請求書