一部を除いて、請求書には全て所属所長の証明が必要ですので、直接共済組合へ送付せず、必ず勤務先の共済組合事務担当の方へ提出してください。
※ | 印刷する際、「用紙サイズに合わせて縮小」のボックスにチェックが入っている場合は、チェックをはずしてから、印刷を行ってください。 |
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書類名 | 書類 | 記入例 | |||
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1-1 | 療養費・家族療養費請求書(組合員) | ![]() |
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1-2 | 療養費・家族療養費請求書(家族) | ![]() |
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2-1 | 出産費・家族出産費(・附加金)請求書(組合員) | ![]() |
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2-2 | 出産費・家族出産費(・附加金)請求書(家族) | ![]() |
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2-3 | 出産費・家族出産費(・附加金)請求書〈直接支払用〉(組合員) | ![]() |
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2-4 | 出産費・家族出産費(・附加金)請求書〈直接支払用〉(家族) | ![]() |
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3-1 | 埋葬料・家族埋葬料(・附加金)請求書(組合員) | ![]() |
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3-2 | 埋葬料・家族埋葬料(・附加金)請求書(家族) | ![]() |
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4 | 傷病手当金請求書 | ![]() |
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5 | 出産手当金請求書 | ![]() |
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6 | 休業手当金請求書 | ![]() |
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7 | 介護休業手当金請求書 | ![]() |
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8-1 | 育児休業手当金請求書(休業中支給) | ![]() |
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8-2 | 育児休業手当金請求書(変更) | ![]() |
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8-3 | 育児休業手当金請求書(休業中支給)
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9 | 育児休業手当金請求書(総務省令該当に伴う延長分)請求書 | ![]() |
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10 | 療養費等支給証明願 | ![]() |
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11 | 傷病手当金支給状況証明願 | ![]() |
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12 | 育児休業手当金支給状況証明願 | ![]() |
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13 | 海外レセプト(一式) | ![]() |
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14-1 | 弔慰金・家族弔慰金請求書(組合員) | ![]() |
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14-2 | 弔慰金・家族弔慰金請求書(家族) | ![]() |
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15-1 | 災害見舞金請求書 | ![]() |
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15-2 | 家財罹災状況申告書 | ![]() |
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16 | 損害賠償申告書(一式) | ![]() |
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17 | 支払未済給付が発生した場合の連絡先等申出書兼支払未済給付請求書 | ![]() |
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18 | 生計同一関係申出書(未済給付用)
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19 | 看護・移送承認申請書 | ![]() |
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20 | 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 | ![]() |
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21 | 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | ![]() |
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22 | 公金受取口座情報を利用するために必要な特定個人情報の提供及び利用に係る事務の実施についての同意書 | ![]() |
書類名 | 書類 | 記入例 | |
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1 | 年金加入期間確認請求書 | ![]() |
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2 | 年金待機者等異動報告書 | ![]() |
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3 | その他の様式は連合会のホームページからダウンロードしてください。 |
書類名 | 書類 | 記入例 | |
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1 | 普通貸付申込書 | ![]() |
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2 | 特別貸付申込書 | ![]() |
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3 | 借用証書(普通・医療・入学・修学・結婚・葬祭) | ![]() |
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4 | 住宅・災害貸付申込書 | ![]() |
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5 | (住宅・災害併用)在宅介護対応住宅貸付申込書 | ![]() |
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6 | 在宅介護対応住宅貸付申込書 | ![]() |
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7 | 借用証書(住宅・災害・在宅介護対応住宅) | ![]() |
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8 | 在宅介護対応住宅貸付構造申立書 | ![]() |
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9 | 高額医療貸付申込書 | ![]() |
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10 | 借用証書(高額医療) | ![]() |
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11 | 出産貸付申込書 | ![]() |
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12 | 借用証書(出産) | ![]() |
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13 | 借入状況等申告書 | ![]() |
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14 | 工事完了兼確認届出書 | ![]() |
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15 | 団体信用生命保険事業加入申込書兼告知書兼口座振替申込書 | ![]() |
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16 | 団体事業専用 自動払込利用申込書 | ![]() |
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17 | 事故連絡票 | ![]() |
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18 | 貸付金残高証明依頼書 | ![]() |
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19 | 貸付金完済証明依頼書 | ![]() |
※ | 請求書等には、具体的な内容を記載する必要があることや添付書類が多く必要であるため、必ず勤務先の共済組合事務担当の方の指示に従い用紙をもらい受けてください。 |
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書類名 | 書類 | 記入例 | |
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1 | 組合員貯金新規加入申込書兼印鑑届書 | ![]() |
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2 | 組合員貯金印鑑変更届書 | ![]() |
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3 | 組合員貯金払戻請求書 | ![]() |
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4 | 貯金残高証明依頼書 | ![]() |
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5 | 非課税貯蓄新規申告書 | ![]() |
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6 | 非課税貯蓄廃止申告書 | ![]() |
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7 | 非課税貯蓄に関する異動申告書 | ![]() |
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8 | 非課税貯蓄限度額変更申告書 | ![]() |
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9 | 非課税貯蓄者死亡通知書・届出書 | ![]() |
書類名 | 書類 | 記入例 | |
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1 | 宿泊施設利用助成券 | ![]() |
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2 | 指定海の家利用助成券 | ![]() |
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3 | 指定山の家利用助成券 | ![]() |
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4 | 特定健康診査受診券再交付申請書 | ![]() |
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5 | 特定保健指導利用券再交付申請書 | ![]() |
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6 | 特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 | ![]() |
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7 | 禁煙外来助成金請求書 | ![]() |
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